แนวทางการรักษาความพิการ

นพ.นนท์ โรจน์วชิรนนท์
14 เม.ย. 2558

เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่ามีความพิการบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะ ไม่ว่าจะเป็นประเภทใดก็ตาม การรักษาที่จะได้รับควรเป็นไปในรูปแบบที่เรียกว่า "สหสาขาวิชาชีพ" (multidisciplinary approach)

การดูแลรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพนั้นหมายถึง การทำงานเป็นทีม ซึ่งประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญหลากหลายสาขา ไม่ใช่แพทย์คนใดคนหนึ่ง  ทีมงานหรือคณะทำงานจะต้องได้ตรวจผู้ป่วย มีการวางแผนการรักษาโดยพร้อมเพรียงกัน ทั้งนี้เพื่อให้การรักษาที่จะเริ่มขึ้นเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ในลำดับความสำคัญที่ถูกต้องตามความรุนแรงของอาการและความกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว มีความครอบคลุมทุกระบบ ทั้งทางร่างกายและจิตใจ เนื่องจากใบหน้าเป็นอวัยวะที่มีขนาดเล็ก แต่ประกอบด้วยอวัยวะต่างๆที่สำคัญหลายอย่าง เช่น สมอง ดวงตา จมูก ปาก ลิ้น หู  ช่วยกันทำงานหน้าที่สำคัญๆต่างมากมาย เช่น การทำงานของสมอง การมองเห็น การได้ยิน การหายใจ การกิน การพูด การกลืน หากมีความผิดปกติขึ้นบนใบหน้าหรือกะโหลกศีรษะ ไม่ว่าจะน้อยนิดแค่โรคปากแหว่ง เพดานโหว่ จนถึงโรคที่รุนแรง เช่น โรครอยต่อกะโหลกศีรษะปิดก่อนกำหนด โรคงวงช้าง โรคใบหน้าเล็กแต่กำเนิด โรคใบหน้าแหว่งแต่กำเนิด เนื้องอก  ย่อมจะมีผลต่ออวัยวะต่างๆ ทำให้การทำงานต่างๆผิดปกติไป ด้วยเหตุนี้ จึงไม่มีใครหรือผู้เชี่ยวชาญคนใดคนหนึ่ง ในสาขาใดสาขาหนึ่งที่จะสามารถรู้ เข้าใจ รักษาผู้ป่วยได้ครบถ้วน จำเป็นต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญจากหลายๆสาขามาช่วยกันตรวจประเมินและรักษาผู้ป่วย

การนัดตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอก

โดยทั่วไปแล้ว แพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญแต่ละคน จะมีวัน เวลา และสถานที่ออกตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกแตกต่างกันไป  จำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องมีการนัดหมายและไปตรวจให้ตรงตามเวลาและสถานที่ของผู้เชี่ยวชาญแต่ละคน  ยกเว้นในบางกรณีเช่น ที่ทางศูนย์สมเด็จพระเทพรัตนฯ แก้ไขความพิการบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย ซึ่งเป็นศูนย์แรกในประเทศไทยที่ดูแลรักษาผู้ที่มีความพิการบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะชนิดรุนแรง แบบสหสาขาวิชาชีพ  ได้มีการจัดการให้ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขามีการออกตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกในวันเดียวกัน คือ วันจันทร์ เพื่อให้เกิดความสะดวกแก่ผู้ป่วยและครอบครัว  ผู้ป่วยสามารถเริ่มต้นกระบวนการรักษาโดยการโทรศัพท์สอบถามและนัดหมายที่หมายเลข 022564330  ซึ่งจะมีการตรวจประเมินครั้งแรกกับทางศัลยแพทย์ตกแต่งที่ตึก ภปร. ชั้น 6 ตามด้วยการส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอื่นๆตามความเหมาะสม ในช่วงนี้ ผู้ป่วยอาจต้องเดินทางมาติดต่อโรงพยาบาลหลายครั้ง แต่ก็เป็นสิ่งจำเป็น เพื่อให้การรักษาได้ผลดีที่สุด  หากมีปัญหาเรื่องที่พักและการเดินทาง ทางศูนย์ฯก็มีความช่วยเหลือ มีนักสังคมสงเคราะห์คอยให้คำปรึกษา

การประชุมวางแผนรักษา (Craniofacial Conference)

ทางศูนย์แก้ไขความพิการบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะ จุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย ได้จัดให้มีการประชุมระหว่างผู้เชี่ยวชาญของศูนย์ฯและครอบครัวผู้ป่วย เป็นประจำทุกวันพุธที่ 3 ของเดือน โดยมีการทำต่อเนื่องมานานเกือบ 30 ปี

การประชุมนี้เป็นโอกาสให้ผู้เชี่ยวชาญต่างๆได้มาพบกันพร้อมหน้า ปรึกษาหารือ วางแผนการรักษาที่จะครอบคลุม รอบคอบ และเหมาะกับผู้ป่วยเป็นรายๆไป  อีกทั้งจะยังเป็นโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ซักถามข้อสงสัยต่างๆ เมื่อเสร็จสิ้นการประชุม ผู้ป่วยจะได้ข้อสรุปในเรื่องของการวินิจฉัยโรคที่เป็น และแผนการรักษา รวมทั้งวันผ่าตัด

จุดมุ่งหมายของการรักษา

• เพื่อให้การทำงานของอวัยวะต่างๆบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะกลับเป็นปกติมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เช่น สมอง ตา การหายใจ การพูด การกินอาหาร การได้ยิน เป็นต้น
• เพื่อให้รูปร่างลักษณะของใบหน้าและกะโหลกศีรษะ กลับเป็นปกติมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ สิ่งนี้มีความสำคัญมากทางด้านจิตใจของทั้งผู้ป่วยเองและครอบครัว  รูปร่างลักษณะที่ดียังมีส่วนสำคัญยิ่งในการใช้ชีวิตอยู่ในสังคม

วิธีการรักษา

สำหรับผู้ป่วยรายหนึ่งๆ อาจต้องการการรักษามากกว่าหนึ่งวิธี และการรักษาบางอย่างอาจไม่ได้กระทำโดยแพทย์ อาจเป็นทันตแพทย์  นักอรรถบำบัด (นักแก้ไขการพูด)  นักสังคมสงเคราะห์

• การผ่าตัด เช่น ผ่าตัดแก้ปากแหว่ง เพดานโหว่ ขยายกะโหลกศีรษะ สร้างใบหู เคลื่อนย้ายกระบอกตา  ซึ่งอาจต้องทำมากกว่าหนึ่งครั้ง เพราะความพิการรุนแรงหลายอย่างไม่สามารถแก้ไขได้เสร็จในครั้งเดียว  และการผ่าตัดบางอย่างก็ไม่เหมาะสำหรับบางช่วงอายุ จำเป็นต้องรอทำให้เหมาะสมกับอายุ เพื่อให้ได้ผลดีที่สุด เช่น ทำผ่าตัดปากแหว่งตอนอายุ 3 เดือน ผ่าตัดปิดเพดานโหว่อายุ 1 ขวบ จัดฟันและผ่าตัดปิดเหงือกที่แหว่งตอนอายุ 9 ขวบ เป็นต้น
• การฝึกฝนเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การฝึกพูด การกระตุ้นพัฒนาการ  ซึ่งมักต้องกระทำต่อเนื่องเป็นเวลายาวนาน
• การใช้ยา เช่น กินหรือฉีดฮอร์โมน ยาหยอดตา ยาหยอดหู
• การช่วยเหลือทางจิตใจ เช่น การให้กำลังใจอย่างสม่ำเสมอ การแก้ไขปัญหาทางด้านจิตใจ
• การช่วยเหลือทางด้านสังคม เช่น การศึกษา การทำงาน การเดินทาง ที่พัก

การนัดหมายเพื่อผ่าตัด

เมื่อผู้ป่วยได้รับการประเมินอย่างครบถ้วนแล้ว อาจมีการนัดหมายเพื่อให้การรักษาโดยการผ่าตัด วันที่แพทย์กำหนดให้ โดยทั่วไปจะพิจารณาจากความรีบด่วนของปัญหาและอายุของผู้ป่วยเป็นหลัก  ผู้ป่วยบางรายจึงอาจได้คิวผ่าตัดเร็ว บางรายอาจได้ช้า นอกจากนี้ อายุและน้ำหนักของผู้ป่วยก็เป็นปัจจัยสำคัญอันหนึ่งที่แพทย์จะใช้พิจารณา  โดยทั่วไป นิยมผ่าตัดเมื่ออายุมากกว่า 2-3 เดือนหรือน้ำหนักตัวมากกว่า 4 กิโลกรัม เพราะมีความปลอดภัยมากกว่าการผ่าตัดในช่วงหลังแรกเกิดใหม่ๆ

ทางฝ่ายผู้ป่วยและครอบครัวเองก็พึงที่จะมีส่วนร่วมในการกำหนดวันผ่าตัด โดยสามารถระบุวันที่ต้องการเพื่อให้แพทย์พิจารณา  และเนื่องจากการผ่าตัดแก้ไขความพิการหรือปัญหาต่างๆในเด็กนั้น มักจะต้องมีการให้ยาระงับความรู้สึก ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องนอนพักในโรงพยาบาลในช่วงหลังผ่าตัด และห้องพิเศษก็มักจะมีอยู่อย่างจำกัด ทางครอบครัวจึงควรเตรียมพร้อมในเรื่องนี้ด้วย เตรียมเอกสารสำคัญให้ครบถ้วน

สิ่งที่สำคัญอีกประการหนึ่งซึ่งผู้ป่วยควรจะทราบคือ การถูกเลื่อนผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับวันนัดหมายผ่าตัดแล้ว ยังคงมีโอกาสถูกเลื่อนผ่าตัดได้ ซึ่งอาจจะมากกว่า 1 ครั้ง โดยมีสาเหตุต่างๆ เช่น

• ไม่มีห้อง ไอ ซี ยู สำหรับดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด อย่างนี้ควรงดผ่าตัดไว้ก่อน เพราะจะเป็นอันตรายมาก หากผ่าตัดแล้วไม่มีเตียงสำหรับผู้ป่วยในห้อง ไอ ซี ยู
• ผู้ป่วยเจ็บป่วยกระทันหัน เช่น เป็นหวัด เป็นไข้  หากยังผ่าตัด อาจมีภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ เช่น ปอดบวม ติดเชื้อรุนแรงขึ้น แผลผ่าตัดแยก  ควรรอให้หายดีก่อน อย่างน้อย 2 ถึง 3 สัปดาห์
• มีผู้ป่วยรายอื่นที่ฉุกเฉินกว่า เช่น มีอาการทางสมองรุนแรง มีการติดเชื้อรุนแรง  จำเป็นต้องผ่าตัดโดยด่วน มิฉะนั้นจะมีอันตรายร้ายแรง ผู้ป่วยที่นัดไว้แล้ว แต่ไม่มีอาการรุนแรง จึงจำเป็นต้องเลื่อนออกไปก่อน
• ไม่มีห้องผ่าตัด  ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ จะมีข้อจำกัดในเรื่องจำนวนห้องผ่าตัดที่สามารถใช้งานได้พร้อมกัน เนื่องจากข้อจำกัดของจำนวนบุคลากรประจำ ซึ่งมีหน้าที่รับผิดชอบดูแลห้องผ่าตัดแต่ละห้อง  ดังนั้นหากมีปัญหาใดๆก็ตามทำให้บุคลากรประจำมีจำนวนลดลง ผู้ป่วยที่ได้รับการนัดหมายมาทำผ่าตัด อาจต้องถูกเลื่อน
• ข้อจำกัดเรื่องเวลา ในโรงพยาบาลรัฐ ห้องผ่าตัดเปิดทำการได้เฉพาะในช่วงเวลาราชการ 8.00-16.00 น แพทย์แต่ละคนสามารถใช้ห้องผ่าตัดได้เพียงสัปดาห์ละ 1-2 วัน หากมีการใช้งานห้องผ่าตัดต่อเนื่องหรือล่าช้าไม่เสร็จสิ้นตามกำหนดเวลา  ผู้ป่วยที่ได้รับการนัดหมายมาทำผ่าตัด อาจต้องถูกเลื่อนออกไป

การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด

จำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ป่วยและญาติจะต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการผ่าตัดให้ถูกต้อง เพื่อให้การรักษาราบรื่นและได้ผลดีมากที่สุดเท่าที่จะพึงได้ ก่อนการผ่าตัด ผู้ป่วยควรมีสุขภาพทั่วไปดี งดบุหรี่และสุรา อย่างน้อย 2 สัปดาห์ ไม่เป็นหวัด มีไข้ ไม่สบาย หรือมีการติดเชื้ออักเสบที่ผิวหนัง  หากมีโรคอื่นๆหรือมียาที่ได้รับอยู่ประจำ ควรต้องแจ้งให้แพทย์ทราบก่อน รวมทั้งประวัติการแพ้ยาต่างๆด้วย ผู้ป่วยควรงดยาแอสไพริน ยาแก้ไขข้อบางตัว อย่างน้อย 10 วัน เนื่องจากถ้ามีเลือดออกแล้วจะหยุดยาก

นอกจากนี้แพทย์จะนัดหมายให้มาตรวจสุขภาพก่อนผ่าตัด รวมถึงการเจาะเลือดและเอกซเรย์ปอด อาจมีการเตรียมเลือดไว้ในคลังเลือด สำรองไว้กรณีจำเป็นต้องใช้ในระหว่างผ่าตัดหากมีเสียเลือดมาก  ซึ่งญาติผู้ป่วยมีส่วนช่วยเหลือได้ โดยการบริจาคเลือดให้กับทางโรงพยาบาล เช่น พ่อแม่สามารถบริจาคเลือดไว้ให้ใช้กับบุตรของตน

วันก่อนผ่าตัด

ก่อนการผ่าตัด อาจมีวิสัญญีแพทย์จะมาเยี่ยม เพื่อประเมินความพร้อมและเตรียมการให้ยาระงับความรู้สึก
ผู้ป่วยควรจะทำความสะอาดร่างกายส่วนที่จะผ่าตัด และงดอาหารและน้ำทุกชนิด

ระยะเวลาการงดอาหารและน้ำ
ผู้ใหญ่	งดนาน 8 ชั่วโมงก่อนเวลาผ่าตัด
เด็กอายุ 0 - 6 เดือน	งดนาน 4 ชั่วโมงก่อนเวลาผ่าตัด แต่ให้ดื่มน้ำได้ 5 ซีซีต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม 2 ชั่วโมงก่อนเวลาผ่าตัด
เด็กอายุ 6 เดือน - 14 ปี	งดนาน 6 ชั่วโมงก่อนเวลาผ่าตัด แต่ให้ดื่มน้ำ 5 ซีซีต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม 2 ชั่วโมงก่อนเวลาผ่าตัด

วันผ่าตัด

ในแต่ละวันที่มีการผ่าตัด แพทย์มักจัดลำดับการผ่าตัดตามอายุ โดยเด็กจะได้รับการผ่าตัดก่อนผู้ใหญ่ ร่วมกับการพิจารณาความรุนแรงของอาการ
ผู้ป่วยไม่ควรนำของมีค่าติดตัวไปห้องผ่าตัด ญาติสามารถติดตามผู้ป่วยไปส่งได้ และเมื่อเสร็จผ่าตัด ผู้ป่วยจะต้องอยู่ในห้องพักฟื้นระยะหนึ่ง ญาติจะพบผู้ป่วยได้ที่หอผู้ป่วยที่ผู้ป่วยพักอยู่
การระงับปวดในระหว่างผ่าตัด อาจเป็นการฉีดยาชาเฉพาะที่ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องพักในโรงพยาบาล  ผู้ป่วยไม่ควรสวมเสื้อผ้าหรือเครื่องประดับที่มีโลหะหรือทำด้วยวัสดุที่อาจนำไฟฟ้าได้

การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด

ภายหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยต้องการกำลังใจอย่างมาก โดยเฉพาะกรณีเป็นเด็ก  แต่ญาติก็ควรหลีกเลี่ยงการรบกวนผู้ป่วยในช่วงแรกด้วย
ผู้ป่วยจำเป็นงดอาหารจนกว่าจะตื่นดี หรือเมื่อแพทย์เห็นควร จึงจะให้เริ่มทดลองจิบน้ำได้  การกินอาหารหนักเร็วเกินไป มักทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนมากขึ้น ควรลองกินอาหารเหลวและอาหารอ่อนดูก่อน
สำหรับอาการปวดแผลผ่าตัด แพทย์จะสั่งยาไว้ให้เสมอ ทั้งแบบกินและฉีด สามารถขอให้จากพยาบาลที่ดูแลอยู่  แต่ควรทราบว่า ยาแก้ปวดหลายชนิด นอกจากช่วยลดอาการปวดแล้ว อาจมีอาการข้างเคียงได้ เช่น ง่วงซึม คลื่นไส้   จึงควรรับยาแก้ปวดตามความจำเป็น ไม่มากเกินไป

ค่าใช้จ่าย

ความจริงแล้ว ค่าใช้จ่ายในการมารักษาที่โรงพยาบาลถูกมากอยู่แล้ว เนื่องจากไม่ได้หวังผลกำไรเป็นหลัก และไม่มีค่าบริการของแพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่อื่นๆ  อย่างกรณีมาตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกก็ไม่ได้มีค่าใช้จ่ายใดๆ นอกจากจะมีการเจาะเลือด เอกซเรย์ มีการสั่งยา หรือมีการตรวจพิเศษอื่นๆ

หากผู้ป่วยไม่มีความสามารถในชำระค่ารักษา ทางศูนย์ฯก็จะใช้เงินบริจาคที่ได้จากประชาชนช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ดีที่สุด

ความเสี่ยงจากการผ่าตัด

ความเสี่ยงของการผ่าตัดเกิดจากเหตุต่างๆได้ 2 ประเภท

• ตัวโรคหรือความพิการที่เป็นอยู่ - หากเป็นโรคที่มีผลกระทบต่ออวัยวะสำคัญอื่นๆ หรือเป็นความพิการชนิดรุนแรงแก้ไขได้ยาก ความเสี่ยงก็ย่อมสูงเป็นธรรมดา
• ชนิดของการผ่าตัดที่จะทำ – หากเป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อน ใช้เวลานาน เกี่ยวข้องกับสมอง เหล่านี้มีความเสี่ยงสูงกว่า